小儿播散性血管内凝血

并发症：严重者许多器官可发生微循环栓塞、坏死和出血，多见于肺、肾，甚至累及全身脏器，如肝、脑、胃肠及肾上腺等。如果血栓持续存在较久，由于严重缺血、缺氧、酸中毒、细胞解体，组织发生坏死及功能改变，晚期可导致多器官功能衰竭。急性DIC可并发致命性暴发性出血；可出现低血压及心源性休克；造成典型的肺透明膜综合征，多伴有明显的肺功能紊乱和低氧血症，表现为进行性呼吸困难、严重者并发肺出血；并有呕血、腹泻、黄疸；血尿、蛋白尿、少尿或无尿，甚至肾功能衰竭症；以及惊厥、昏迷等。革兰阴性菌内毒素能引起中毒性休克；心血量减少、心排出量减少可致心源性休克；可发生微血管病性溶血性贫血。

实验室检查：伴随着复杂的病理生理过程，其实验特征也有高度的变异性、复杂性和解释的困难性。在对DIC病人评估时，通常应考虑有价值的实验检查结果，这些检查对DIC的诊断及治疗效果的监测均具重要意义。

    1.常用一般实验检查及其结果

    (1)反映凝血机制失常的实验检查：

    ①高凝血期时CT、PT、KPTT及复钙时间缩短。

    ②消耗性低凝期，血小板减少，凝血因子减少，PT和TT延长，凝血活酶生成不良和血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)阳性等。

    ③继发性纤溶期，3P阳性(晚期有时呈阴性)，优球蛋白溶解试验(ELT)＜70min(正常90～120min)，FDP增多和血浆素原明显减少，TT延长等。

    (2)反映红细胞破碎综合征的检查：红细胞减少(贫血)，血涂片见破碎或盔形红细胞＞2%，骨髓增生，红系增生和网织红细胞增多等。

    2.实验室检查的变异性  DIC病期不同，DIC临床类型不同也影响实验室检查结果的变异性，这与机体代偿功能有关。失代偿期时所有检查都异常，代偿期时各项检查可正常或轻度异常，高代偿期时检查结果甚至超过正常。因此，3P阴性、纤维蛋白原不低(肿瘤等)也不能否定诊断，要动态观察实验检查结果。常见实验检查变异并有以下几种情况(表2)。

    (1)PT异常的变异：PT在DIC患者绝大多数应为异常，在消耗性低凝期及继发性纤溶期时PT均应延长。PT延长约见于75%的急性DIC患者，但仍有约25% DIC患者PT正常或缩短，如在DIC早期激活的凝血因子较多存在，即高凝血期时PT则缩短或正常。此外，早期降解产物很快被凝血酶凝固的能力和快速“凝集”试验系统作用，也能解释DIC时PT、正常或缩短，因此，PT在一般情况下对诊断DIC价值有限。

    (2)KPTT异常的变异：KPTT因多种原因在急性DIC时也是延长的，特别是在消耗性低凝期及继发性纤溶期时，KPTT在纤维蛋白原＜1000mg/L时开始延长。而在急性DIC患者KPTT不延长的约占50%，因此，KPTT不延长不能排除急性DIC的诊断，其原因是：①早期降解产物可很快被凝血酶凝固和“凝集”试验系统的作用。②急性DIC时，循环中存在被激活的凝血因子，它们可避开KPTT检测系统的其他因子，直接使纤维蛋白形成。因此，KPTT在DIC诊断中价值有限。

    (3)TT异常的变异：在急性DIC患者，TT应是延长，因循环中FDP的存在及其干扰纤维蛋白单体的聚合作用和低纤维蛋白血症而引用的。但由于上述原因，在个别病人也可正常或缩短。一种较简单的附加的补充试验可予以检出，即利用TT、试验提供的凝血块，将其静置5～10min，并观察血凝块有无溶解现象。若10min内不溶解，即可判定循环中的血浆素无明显增高，反之，则可能血浆中有血浆素存在，具有临床意义的升高，可确诊DIC存在。

    (4)凝血因子分析结果的变异：在大多数急性DIC病人，其循环中存在着被激活的凝血因子，如X α、Ⅸα及凝血酶等，故常规方法的凝血因子检测，将提供DIC患者不易解释和无意义的结果。如检测患者Ⅷ因子，因DIC病人血中存在Xα，将获得-高水平的Ⅷ因子检查结果，因Xα绕过了试验系统对Ⅷ:C的需要，并快速将纤维蛋白原转变为纤维蛋白。因此，在典型的标准曲线，将有一个很快的时间被记录，并将作为一个高水平Ⅷ因子予以解释，而事实上并无Ⅷ因子存在。可见，凝血因子分析将提供错误的和无意义的结果，在DIC的诊断上意义不大。

    (5)FDP异常的分析：FDP在85%～100%的急性DIC患者中有升高，故认为FDP升高即诊断DIC系一种常见的误解。事实上，这些降解产物仅仅是血浆素生物降解纤维蛋白原或纤维蛋白的依据，FDP只表明血浆素的存在。在某些DIC患者，FDP可呈现假阴性。纤维蛋白原由Aα、Bβ和γ键组成，血浆素首先降解其Aα链的羟基终端，产生X碎片，然后被血浆素进一步降解形成碎片Y与D。此后碎片Y进一步降解形成另外的碎片D与E，或所谓N端二硫化物结构。碎片X和Y仍含有纤维蛋白肽，它们是凝血酶的作用底物。就可理解为什么在某些条件下急性和慢性DIC其FDP可以呈阴性。现代用FDP方法学检测碎片D和E，在急性DIC时，有明显的继发性纤溶活性及大量血浆素存在于循环中，这使纤维蛋白被降解至碎片D和E，这两者均是最终的降解产物。此外，粒细胞酶、胶原酶及抑肽酶等大量释放，它们也可降解所有的碎片D和E，这使急性DIC时FDP呈阴性。因此，FDP阴性不能排除急性和慢性DIC，尽管如此，FDP在DIC病人，几乎总是升高。

    (6)优球蛋白溶解试验(ELT)：由于优球蛋白碎片的制备、鉴定、纤溶抑制物的破坏等均较复杂，故所获结果常有争议，并易受人为因素影响在诊断DIC时，应用价值非常有限。

    此外，实验室检查的结果还受机体代偿功能的影响。根据机体代偿功能的状况，DIC可分为过度代偿、代偿和失代偿三期。失代偿期，各种DIC的实验室检查结果均可阳性；代偿期，有些检查结果的异常情况不甚明显，甚至正常；过度代偿期，有些指标，如纤维蛋白原、血小板计数可高于正常，凝血时间反而缩短。

    有些检查在方法学上尚存在一定的缺陷，如所测的指标特异性不强。例如血小板减少尚可见于DIC的一些原发疾病中如白血病；异常变形红细胞也可见于血栓栓塞性血小板减少性紫癜(TTP)与溶血尿毒综合征。HUS血浆纤维蛋白肽A(FPA)的测定，虽能反映血液发生凝固，有纤维蛋白形成，然而却无法肯定凝血过程是否发生在广泛的小血管内。

    由于上述实验室检查结果的变异性，因而切不可单凭实验室检查的某项结果阳性或阴性即肯定或否定DIC的诊断，必须结合临床全面加以分析，必要时对这些指标的变化进行动态观察，然后做出较客观的判断。

    近年来，对DIC的早期(包括DIC前期)诊断进行了较多研究，并认为一些新的实验检查方法有助于DIC早期的诊断。

    慢性DIC的实验室特征见表3。

    3.其他新的实验室检查

    (1)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的测定：AT-Ⅲ测定已成为诊断和监测急性和慢性DIC患者疗效的关键试验。DIC时AT-Ⅲ与一些被激活的凝血因子结合形成复合物，导致大多数急性或慢性DIC功能性AT-Ⅲ的明显降低。正常时成人的AT-Ⅲ含量为75%～125%(180～300mg/L)，新生儿约为正常成人的50%，6个月时达成人水平。

    (2)血小板因子4(PF4)和β-血栓球蛋白(β-TG)的检测：DIC时大量血小板凝聚和释放，使PF4和β-TG均增高。许多现代研究表明，这两种中任何一种都对DIC的诊断和疗效监测有助。

    (3)纤维蛋白肽A(FPA)测：DIC时纤维蛋白降解分解出肽A(正常值100mg/L)，DIC时常有特异地增高，一种新的检测方法是用放射免疫法测定Bβ15～42及相关肽的测定，如Bβl5～42及相关水平升高伴有FDP升高，则对DIC与原发性纤维有较大的鉴别诊断价值。

    (4)D-二聚物的测定：D-二聚物是在凝血酶最初转变纤维蛋白原为纤维蛋白时，及激活的Ⅻ因子到绞链纤维蛋白时所形成的一种新抗原，它是作为血浆素降解绞链纤维蛋白的结果而形成的，D-二聚物对DIC具有特异性。结果证明，93.2%的DIC患者D-二聚物升高(＞2000μg/L)，其平均水平为2047μg/L，在DIC被排除的病人，其异常率仅6%，平均水平为541μg/L。

    (5)蛋白C、蛋白S及纤维结合蛋白测定：它们在DIC时呈下降，其诊断价值及在疗效监测中的作用仍待进一步确定。

    (6)测定Ⅷ：C/ⅧR∶Ag的比率和Ⅷ∶C/VWF∶Ag比率，在DIC时，这两个比率大多数下降，这是因为Ⅷ∶C消耗的缘故。

    (7)凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)：DIC时增高，正常对照1.7μg/L±0.3μg/L。

    (9)纤维蛋白原肽链碎片测定：DIC时肽链Bβ15～42碎片升高，正常对照1.56nmol/L±1.20nmol/L。

    (10)血浆可溶性纤维蛋白测定：在诊断DIC前期有意义，可能预示脏器并发病变。

    (11)血浆血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)测定：DIC发生时42.0μg/L±20.85μg/L，正常对照15.36μg/L±4.85μg/L，DIC缓解时TM显著降低。开始时TM浓度较高的预后较差，伴有脏器功能衰竭者TM浓度较不伴者要高。

    对DIC前期问题，有报告指出在DIC发作前一周时，FDP(-)，PT(-)，纤维蛋白原(-)，血小板数不降低。而此时，TAT( )，PIC(纤溶酶-_α2纤溶酶抑制物)( )，D-二聚体( )[(-)异常不明显，( )异常显著]。认为TAT、PIC及D-二聚体检查有助于DIC前期的诊断。

其他辅助检查：根据临床需要选择各种影像学检查方法，可用心电图、CT、MRI造影和脑血流图等辅助检查加以诊断。

诊断：DIC诊断标准：

    1.DIC诊断一般标准

    (1)存在易致DIC的基础疾病：如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。

    (2)有下列2项以上临床表现：

    ①严重或多发性出血倾向。

    ②不能用原发病解释的微循环障碍或休克。

    ③广泛性皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。

    ④抗凝治疗有效。

    (3)实验检查符合下列条件：

    ①同时有下列3项以上实验异常：

    A.血小板计数＜100×10⁹/L(白血病、肝病＜50×10⁹/L) 或是进行性下降，或下列2项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：

    a.β-血小板球蛋白(β-TG)。

    b.血小板第4因子(PF4)。

    c.血栓烷B₂(TXB₂)。

    d.血小板颗粒膜蛋白-140(P-选择素，GMP-140)。

    B.血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L(肝病＜1.0g/L，白血病＜1.8g/L)或＞4.0g/L或呈进行性下降。

    C.3P试验阳性，或血浆FDP＞20mg/L(肝病＞60mg/L)或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上(阳性)。

    D.PT延长或缩短3s以上(肝病＞5s)，APTT延长或缩短10s以上。

    E.AT-Ⅲ活性＜60%(不适用于肝病)或蛋白C(PC)活性降低。

    F.血浆纤溶酶原抗原(PLg：Ag)＜200mg/L。

    G.因子Ⅷ∶C＜50%(肝病必备)。

    H.血浆内皮素-1(ET-1)水平＞80ng/L或凝血酶调节蛋白(TM)较正常增高2倍以上。

    ②疑难或特殊病例应有下列2项以上异常：

    A.血浆凝血酶原碎片1 2(F_{1 2})、凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)或纤维蛋白肽A(FPA)水平增高。

    B.血浆可溶性纤维蛋白单体(SFM)水平增高。

    C.血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物(PIC)水平升高。

    D.血浆组织因子(TF)水平增高(阳性)或组织因子途径抑制物(TFPI)水平下降。

    2.白血病DIC实验诊断标准

    (1)血小板计数＜50×10⁹/L或进行性下降，或有下列2项以上血浆血小板活化分子标志物水平升高：①β-TG；②PF₄；③TXB₂；④P-选择素。

    (2)血浆纤维蛋白原含量＜1.8g/L或进行性下降。

    (3)3P试验阳性或血浆FDP＞2.0mg/L或D-二聚体水平升高(阳性)。

    (4)PT延长3s以上或进行性延长，或APTT延长10s以上。

    (5)AT-Ⅲ活性＜60%或PC活性降低。

    (6)血浆PLg：Ag＜200mg/L。

    (7)以下血浆凝血因子激活分子标志物水平升高：①F_{1 2}；②TAT；③FPA；④SFM。

    3.肝病DIC实验诊断标准

    (1)血小板计数＜50×10⁹/L或进行性下降，或有下列2项血小板活化分子标志物升高：①β-TG；②PF4；③TXB₂；④P-选择素。

    (2)血浆纤维蛋白原含量＜1.0g/L或进行性下降。

    (3)因子Ⅷ:C＜50%(必备标准)。

    (4)PT延长5s以上，或APTT延长10s以上。

    (5)3P试验阳性或血浆FDP＜60mg/L，或D-二聚体水平升高(阳性)。

    (6)血浆凝血因子激活分子标志物水平升高：①F_{1 2}；②TAT；③FPA；④SFM。

    4.慢性DIC诊断参考标准

    (1)临床存在易致慢性：DIC的基础疾病，如肿瘤、免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等。

    (2)有下列1项以上异常：

    ①反复出现的轻度微血管栓塞症状和体征，如皮肤、黏膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等。

    ②反复出现的轻度出血倾向。

    ③原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍。

    ④病程超过14天。

    (3)实验检查符合下列条件：

    ①有2项以上血浆血小板活化分子标志物升高：A.β-TG；B.PF4；C.TXB₂；D.P-选择素。

    ②血浆2项以上凝血因子激活分子标志物水平升高：A.F_{1 2}；B.TAT；C.FPA；D.SFM。

    ③3P试验阳性或血浆FDP＜60mg/L，或D-二聚体水平较正常升高(阳性)4倍以上。

    ④血小板、纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加速。

    ⑤血管内皮细胞损伤分子标志物水平增高：A.ET-1；B.TM。

    5.基层医疗单位DIC实验诊断参考标准  具备下列3项以上检测指标异常，可诊断DIC。

    (1)血小板计数＜100×10⁹/L或进行性下降。

    (2)血浆纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降。

    (3)3P试验阳性。

    (4)PT延长或缩短3s以上或呈动态变化。

    (5)外周血破碎红细胞＞10%。

    (6)不明原因的血沉降低或血沉应增快的疾病但其值正常。

    6.前-DIC(pre-DIC)诊断参考标准

    (1)存在易致DIC的基础疾病。

    (2)有下列一项以上临床表现：

    ①皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落、及溃疡形成。

    ②原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及发绀等。

    ③不明原因的肺、肾、脑等轻度或不可逆脏器功能障碍。

    ④抗凝治疗有效。

    (3)有下列3项以上实验指标异常：

    ①正常操作条件下，采集血标本易凝固，或阳缩短＞3s，APTT缩短5s以上。

    ②血浆血小板活化分子标志物含量增加：A.β-TG；B.PF4；C.TXB₂；D.P-选择素。

    ③凝血激活分子标志物水平含量增加：A.F_{l 2}；B.TAT；C.FPA；D.SFM。

    ④抗凝活性降低：

    A.AT-Ⅲ活性降低。

    B.PC活性降低。

    ⑤血管内皮细胞受损分子标志物水平增高：A.ET-1；B.TM。